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장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항-2009년 7월24일

국민건강보험공단 공고 제2009 － 93 호

제정 2009.1.16 공고 제2009-05호(2009.2.1 시행)

개정 2009.7.24 공고 제2009-93호(2009.8.1 시행)

“장기요양급여비용 등에 관한 고시”(보건복지가족부 고시2009-125호 2009.6.30)사항 중 국민건강보험공단 이사장에게 위임된 세부 적용기준 및 방법에 대하여 다음과 같이 공고합니다.

2009년 7월24일

장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항

“장기요양급여비용 등에 관한 고시”(보건복지가족부 고시2009-125호 2009.6.30)사항 중 방문요양 급여비용의 가산, 단기보호 기간 연장 절차 및 방법 등에 관한 세부사항은 붙임과 같이 한다.

부 칙

이 공고는 2009년 8월 1일부터 시행한다.

목 차

1. 제1장 방문요양 급여비용의 가산 1

2. 제2장 단기보호 급여기간 연장 5

3. 제3장 원거리교통비 8

【별표1】원거리교통비 점수산출 기준 11

(별지 제1-1호 서식)단기보호기간 연장 신청서 12

(별지 제1-2호 서식)단기보호기간 연장신청 관련 사실조사서14

(별지 제1-3호 서식)장기요양 단기보호기간 연장 통지서 15

(별지 제2-1호 서식)원거리교통비 적용신청서(육지) 16

(별지 제2-2호 서식)원거리교통비 적용신청서(도서) 17

(별지 제2-3호 서식)원거리교통비 (적용,적용불가) 통보서 18

(별지 제2-4호 서식)요양보호사 변경 신고서 19

(별지 제2-5호 서식)원거리교통비 적용중단 신고서 20

(별지 제2-6호 서식)원거리교통비 적용중단 통보서 21

제1장 방문요양 급여비용의 가산

1. 목 적

이 기준은 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(보건복지가족부고시 제2009-125호, 2009.6.30) 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅰ-2-바에 따른 방문요양 급여비용의 가산(야간․심야․휴일)에 대한 세부사항을 정함을 목적으로 한다.

2. 세부 적용기준

가. 1회 급여제공 시간 내에서 가산 적용 시간대(18시 이후 ~ 06시 전)와 가산 미적용 시간대(18시 전 또는 06시 이후)가 복합되거나, 급여제공 시간대의 가산율이 서로 다른 경우 급여비용은 급여제공시간에 해당하는 소정 급여비용과 다음과 같이 산출한 가산금액을 합하여 산정한다.

소정급여비용 × 0.2 ×

▣ 야간가산 가산 적용시간(분) 총 급여제공시간(분) 소정급여비용 × 0.3 × ▣ 심야가산 가산 적용시간(분) 총 급여제공시간(분)

(1) 소정 급여비용은 총 급여제공시간(가산 적용 시간과 미적용 시간의 합)에 따라 급여비용으로 산정하는 금액(가산 전 금액)을 말한다.

(2) 가산 적용시간은 가산 적용시간대에 제공한 급여시간이 30분 이상인 경우에만 해당되며, 급여비용으로 산정하는 시간 범위 내에서 30분단위로 적용한다.

(3) 1회 급여제공 시간 내에서 야간가산 시간대와 심야가산 시간대가 복합된 경우 각각에 해당하는 가산금액을 합산한다.

예시 1) 오후 17시에 급여를 시작하여 18시 30분에 종료한 경우

- 총 급여 제공시간 90분(소정 급여비용 21,360원) - 야간가산 적용시간 30분(18:00 ~ 18:30)

야간가산 : 21,360× 0.2× 30÷ 90 = 1,420원

예시 2) 04시에 급여를 시작하여 08시에 종료한 경우

- 총 급여 제공시간 240분(소정 급여비용 39,500원) - 심야가산 적용시간 120분(04:00 ~ 06:00)

심야가산 : 39,500× 0.3× 120÷ 240 = 5,930원

예시 3) 21시에 급여를 시작하여 23시에 종료한 경우

- 총 급여 제공시간 120분(소정 급여비용 26,700원) - 야간가산 적용시간 60분(21:00 ~ 22:00) - 심야가산 적용시간 60분(22:00 ~ 23:00)

- 야간가산 : 26,700× 0.2× 60÷ 120 = 2,670원 - 심야가산 : 26,700× 0.3× 60÷ 120 = 4,010원

나. 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」 2009-125호 제2장 Ⅰ-3-마에 의한 ‘1회 4시간 이상 연속 급여제공’시에는 급여비용을 2회로 분할하여 각각의 급여제공 시간에 대하여 가.의 기준을 적용하되, 최초 270분에 대한 가산은 240분 범위 내에서 적용한다.

예시 1) 18시에 급여를 시작하여 익일 02시에 종료한 경우

① 최초 270분 - 총 급여 제공시간 240분(소정 급여비용 39,500원) - 야간가산 적용시간 240분(18:00 ~ 22:00) ② 2회째 210분 - 총 급여 제공시간 210분(소정 급여비용 36,600원) - 심야가산 적용시간 210분(22:30 ~ 02:00)

① 야간가산 : 39,500원× 0.2× 240÷ 240 = 7,900원 ② 심야가산 : 36,600원× 0.3× 210÷ 210 = 10,980원

예시 2) 16시에 급여를 시작하여 23시에 종료한 경우

① 최초 270분 ○ 총 급여 제공시간 240분(소정 급여비용 39,500원) ○ 야간가산 적용시간 120분(18:00 ~ 20:00) ② 2회째 150분 ○ 총 급여 제공시간 150분(소정 급여비용 30,200원) ○ 야간가산 적용시간 90분(20:30 ~ 22:00) ○ 심야가산 적용시간 60분(22:00 ~ 23:00)

① 야간가산 : 39,500원× 0.2× 120÷ 240 = 3,950원 ② 야간가산 : 30,200원× 0.2× 90÷ 150 = 3,624 심야가산 : 30,200원× 0.3× 60÷ 150 = 3,624

제 2장 단기보호 급여기간 연장

1. 목적

「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(보건복지가족부고시 제2009-125호, 2009.6.30) 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅴ.- 3에 따른 단기보호 기간 연장절차 및 방법 등 세부사항 정함을 목적으로 한다.

2. 기간연장신청 대상

장기요양 수급자 중 노인장기요양보험법(이하 “법”이라 한다) 제23조(장기요양급여의 종류) 제1항 제1호 마목 및 동법 시행규칙 제11조(단기보호급여기간)에 의한 연간 단기보호 이용일수가 180일을 초과할 것으로 예상되는 자로서 다음 사항에 해당하는 경우

가. 가족 등으로부터 수발이 곤란한 경우

1) 방임, 유기, 학대, 가정폭력 등으로 보호받지 못하는 경우

2) 가족의 생계참여, 보호자 질환 등으로 가족수발이 곤란한 경우

나. 화재, 철거 등으로 주거환경이 열악한 경우

다. 치매 등으로 심신상태 수준이 시설입소가 불가피한 경우

3. 기간연장신청 절차

가. 신청

단기보호 급여 이용일수(180일) 만료로 인하여 기간연장을 받고자 하는 수급자는 “단기보호 급여기간연장 신청서(별지 제1호-1호 서식)”를 작성하여 공단 지사(노인장기요양보험 운영센터)에 신청하여야 한다.

나. 신청시기

기간연장을 받고자 하는 수급자는 년간 단기보호 이용일수(180일)

만료 전까지 신청하여야 한다. 단 부득이한 경우는 그러하지 아니할

수 있다.

다. 신청방법

방문, 우편, 모사전송(팩스) 등의 방법으로 신청한다.

라. 신청내용 조사

기간연장 신청서가 접수되면 공단은 출장 등을 통하여 신청유형 및 사유 등 기간연장 대상에 해당하는지의 여부를 확인한 후 “단기보호 급여기간 연장신청 사실조사서(별지 제1-2호 서식)”을 작성한다. 이때 객관적 사실 확인을 위하여 필요한 경우 관련 자료를 수급자 등에게 요청할 수 있다.

마. 기간연장승인 절차 및 첨부서류

1) 기간연장승인 절차

가) 신청내용에 대한 확인 후 단기보호 급여기간연장 신청서, 단기보호 급여기간 연장신청 사실조사서 등 관련 자료를 첨부하여 법 제52조에 의한 등급판정위원회에 기간연장 심의를 요청한다.

나) 등급판정위원회는 요건확인 등을 통해 단기보호 급여기간연장 여부를 결정한다.

2) 등급판정위원회 제출서류

＜공통 서류＞

① 단기보호 급여기간 연장신청서

② 단기보호 급여기간 연장신청 사실조사서

＜유형별 첨부서류＞

유 형	첨부서류
1. 방임, 유기, 학대, 가족폭력 등으로 보호 받지 못하는 경우	이웃(통반장) 등의 확인서
2. 가족의 생계참여 등으로 가족수발이 곤란한 경우	재직증명서 등 취업을 확인할 수 있는 서류 또는 이웃 등의 확인서
3. 보호자 질환 등으로 가족 수발이 곤란한 경우	진단서(의사소견서) 또는 이웃 등의 확인서
4. 화재 등으로 주거환경이 열악한 경우	화재증명원 등 화재를 증명할 수 있는 서류 또는 이웃 등의 확인서
5. 철거 등으로 주거환경이 열악한 경우	건물철거(예정) 증명서 등 철거를 증명할 수 있는 서류 또는 확인서
6. 치매 등으로 심신상태 수준이 시설입소가 불가피한 경우	진단서(의사소견서) 또는 이웃 등의 확인서

마. 적용기간

등급판정위원회에서 심의하여 결정한 연장기간까지 적용한다. 다만

기간연장을 받은 경우에도 가정원내 단기보호 이용은 장기요양급여비용

등에 관한 고시(보건복지가족부고시 제2009-125호, 2009.6.30) 제2장

급여비용 및 산정기준 Ⅵ.-3-나의 범위 내로 한다.

4. 연장 처리기간

신청서 접수일로부터 30일 이내로 한다.

5. 결과통보

공단은 등급판정위원회의 심의를 거쳐 기간연장이 결정된 경우 “단기보호 급여기간 연장통지서(별지 제1-4호 서식)”를 승인결정일로부터 7일 이내에 해당 수급자 등에게 통보하여야 한다.

제3장 원거리교통비

1. 목적

이 기준은 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(보건복지가족부고시 제2009-125호, 2009.6.30) 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅰ-2-바에 따른 방문요양 원거리교통비 적용기준에 관한 세부사항을 정함을 목적으로 한다.

2. 적용기준 및 대상

장기요양 인정자 중 방문요양급여를 이용하는 수급자로서 ［별표1］의 원거리교통비 기준요소별 산출점수의 합계가 7점 이상인 수급자를 대상으로 한다.

3. 적용신청 절차 및 방법

가. 신청절차

원거리교통비를 지급받고자 하는 장기요양기관은 국민건강보험공단 각 지역 지사의 노인장기요양보험 운영센터(이하‘공단’이라 한다)에 「별지 제2-1호서식」또는 「별지 제2-2호서식」에 의하여 원거리교통비 적용신청을 하여야 한다.

나. 신청방법

원거리교통비 적용신청은 서면(모사전송 포함) 또는 전자문서교환방식으로 한다.

4. 적용신청에 대한 조치

공단은 적용신청이 접수되면 ［별표1］의 산출점수 합계가 7점 이상에 해당하는지 여부를 확인하여 적용여부를 결정하고, 그 결과를 「별지 제2-3호 서식」에 의하여 접수일로부터 7일이내에 해당 장기요양기관에 통보하여야 한다.

5. 원거리교통비 적용기간

원거리교통비 적용대상자에 대한 적용기간은 원거리교통비 적용신청을 한 날로부터 해당 수급자의 주소 이전 등의 사유로 원거리교통비 적용이 중단되는 날의 전일까지로 한다.

6. 원거리교통비 청구기준 및 방법

가. 원거리교통비 적용대상 수급자에게 방문요양급여를 제공한 장기요양기관은 노인장기요양보험법시행규칙 제30조에 의한 장기요양급여비용 청구요령에 따라 원거리교통비를 청구하여야 한다.

나. 요양보호사 1인이 동일 리(里)에 거주하는 2인 이상의 수급자에게 동일에 급여를 제공한 경우 원거리교통비는 1인의 수급자에 대하여만 청구하여야 한다.

다. 원거리교통비는 원거리교통비 적용통보서에 기재된 요양보호사가 급여를 제공한 경우에 청구할 수 있으며, 요양보호사가 변경된 경우에는 「별지 제2-4호 서식」에 의하여 변경신고를 하여야 한다.

7. 원거리교통비 심사 및 지급

원거리교통비에 대한 심사 및 지급은 노인장기요양보험법 시행규칙 제31조 및 ‘장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준’에 따른다.

8. 지급제외 기준

요양보호사와 수급자가 동거가족이거나 행정구역상 동일 리(里)에 거주하면서 방문요양급여를 제공한 경우

9. 원거리교통비 적용중단

가. 장기요양기관은 원거리교통비 적용대상 수급자가 주소지 이전 등의 사유로 ［별표1］의 기준요소별 산출점수 합계가 기존 7점 이상에서 7점 미만으로 변경된 경우에는 「별지 제2-5호 서식」에 의하여 공단에 원거리교통비 적용중단 신고를 하여야 한다. 공단은 장기요양기관의 원거리교통비 적용중단 신고가 없는 경우에도 적용중단 사유를 확인한 경우에는 직권으로 원거리교통비 적용을 중단할 수 있다.

나. 공단이 직권으로 적용중단을 결정한 경우에는 「별지 제2-6호 서식」에 의하여 적용중단 사실을 해당 장기요양기관에 통보하여야 한다.

10. 원거리교통비 운영

장기요양기관의 장은 원거리교통비 적용대상 수급자를 방문하여 급여를 제공한 요양보호사에게 계약에 의해 지급키로 한 교통비 이외 공단이 지급한 원거리 교통비를 별도로 지급하여야 한다.

【별표1】

원거리 교통비 점수산출 기준

1. 도서지역

기 준 요 소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점
㉮ 가장 가까운 육지항구까지의 정기여객선 운항소요시간	1시간 미만	1시간 이상 2시간 미만	2시간 이상 3시간 미만	3시간 이상 4시간 미만	4시간 이상
㉯ 선창장까지의 거리	2km 미만	2km 이상 3km 미만	3km 이상 4km 미만	4km 이상 5km 미만	5km 이상
㉰ 1일 정기여객선 운항횟수	10회 이상	6회 이상 9회 이하	3회 이상 6회 미만	1회 이상 3회 미만	1회 미만
㉱ 가장 가까운 방문요양기관 까지의 거리	5km 이내	6km 이상 11km 미만	11km 이상 16km 미 만	16km 이상 21km 미만	21km 이상

※ ㉮,㉯,㉰,㉱거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 하며, 연육교의 설치로 육지화 되어 있는 지역은 제외함

2. 육지지역

기 준 요 소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점	비 고
㉮ 가장 가까운 대중교통수단 이용지점까지의 거리	2km 미만	2km 이상 3km 미만	3km 이상 4km 미만	4km 이상 5km 미만	5km 이상 6km 미만	6km이상은 1km당 1점씩가산
㉯ 1일 대중교통 운행횟수(편도)	8회 이상	6회 이상 8회 미만	4회 이상 6회 미만	2회 이상 4회 미만	1회 이하	-
㉰ 가장 가까운 방문요양기관 까지의 거리	5km 미만	5km 이상 10km 미만	10km 이상 15km 미만	15km 이상 20km 미만	20km 이상	-

※ 1) ㉮,㉯,㉰거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 함.

2) ㉯의 1일 대중교통 운행횟수 측정 시 수급자의 주소지 반경 1km이내에 버스 정류장이 2개 이상인 경우에는, 그 중 버스운행 횟수가 가장 많은 버스 정류장의 운행 횟수를 반영

(별지 제1-1호 서식) ( 전 면 )

단기보호 급여기간연장 신청서
신청인 (수급자)		성 명 (전화번호)	(☎: )
		장기요양인정번호	(등급 : )
		주 소
		단기보호시설명
대리인	성명		주민번호
	유형	1. 가족․친족․이해관계인 등(신청인와의 관계 : ) 2. 사회복지전담공무원
	주소
	전화번호	(휴대전화)
단기 보호 연장 신청	유형 (해당 “란”에 표시)	⃞ 돌볼 가족이 없는 경우 •방임, 유기, 학대, 가정폭력 등으로 보호받지 못하는 경우 •가족의 생계참여, 보호자 질환 등으로 가족수발이 곤란한 경우 ⃞ 화재, 철거 등으로 주거환경이 열악한 경우 ⃞ 치매 등으로 심신상태 수준이 시설입소가 불가피한 경우
	사유 및 첨부서류	⃞ 사 유 ⃞ 첨부서류 :
연장기간		2009년 ○○월 ○○일까지
장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지가족부고시 제2009-125호, ‘09.6.30)에 의하여 연간 단기보호 급여기간연장을 신청합니다 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 국민건강보험공단 귀하

( 후 면 )

〈작성요령 및 유의사항〉

1. 신청인(수급자) 성명, 주소는 주민등록상의 내용을 기재합니다.

2. 단기보호시설명은 현재 시설입소하고 있는 경우는 해당 시설명을, 그러하지

않은 경우는 공란으로 둡니다

3. 대리인의 유형은 1,2번 중 해당되는 곳에 Ｏ표 하고, 관계를 기재합니다

4. 단기보호연장신청

- 유형은 해당되는 곳 □에 √표시를 합니다

- 사유는 해당 유형에 대한 신청사유를 구체적으로 기재합니다

- 첨부서류는 아래 유형에 따라 첨부하는 서류 명을 기재합니다

5. 연장기간은 단기보호 급여계산 기간(당해년도 1월1일~12월31일까지) 중

수급자가 단기보호 이용일수(180일)를 초과하여 연장을 희망하는 기간을 기재합니다

＜유형별 첨부서류＞

유 형	첨부서류
1. 방임, 유기, 학대, 가족폭력 등으로 보호 받지 못하는 경우	이웃(통반장) 등의 확인서
2. 가족의 생계참여 등으로 가족수발이 곤란한 경우	재직증명서 등 취업을 확인할 수 있는 서류 또는 이웃 등의 확인서
3. 보호자 질환 등으로 가족 수발이 곤란한 경우	진단서(의사소견서) 또는 이웃 등의 확인서
4. 화재 등으로 주거환경이 열악한 경우	화재증명원 등 화재를 증명할 수 있는 서류 또는 이웃 등의 확인서
5. 철거 등으로 주거환경이 열악한 경우	건물철거(예정) 증명서 등 철거를 증명할 수 있는 서류 또는 확인서
6. 치매 등으로 심신상태 수준이 시설입소가 불가피한 경우	진단서(의사소견서) 또는 이웃 등의 확인서

(별지 제1-2호 서식)

단기보호 급여기간 연장신청 사실조사서
신청인 (수급자)	성 명 (전화번호)		(☎: )
	장기요양인정번호		(등급 : )
	주 소
	단기보호시설명
조사 내용	⃞ 돌볼 가족이 없는 경우
	⃞ 화재, 철거 등으로 주거환경이 열악한 경우
	⃞ 치매 등으로 심신상태 수준이 시설입소가 불가피한 경우
	(확인내용 해당 “란”에 √ 표시하고, 조사내용 기재)
200 년 월 일 조사자 ○ 급 ○ ○ ○ (인)

(별지 제1-3호 서식)

장기요양 단기보호 급여기간연장 통지서
연 장 대상자	성 명
	장기요양 인정번호
	주 소
연장기간		2009년 ○월 ○○일 ~ ○월 ○○일
위와 같이 단기보호 급여기간연장 사항을 통지합니다. 20 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 (인) (직 인 생 략)
주> 단기보호 급여기간을 연장하여 받으려는 수급자는 장기요양기관 등에 본 증명서를 제출하셔야 합니다.

(별지 제2-1호 서식)

원거리교통비 적용신청서 (육지지역)
대상자 (수급자)	성명			주민등록번호				-
				장기요양인정번호
	주소 (실 거주지)					전화번호
신청인 (장기요양기관)	명칭					기호
	주소					전화번호
급여제공 요양보호사	성명			주민등록번호				-
	주소 (실 거주지)					전화번호
원거리 정보	㉮가장가까운대중교통 수단 이용지점까지의 거리		㉯ 1일 대중교통 운행 편도 횟수				㉰ 가장 가까운 방문요양기관으로 부터 수급자 자택까지의 거리
	Km		회				Km
장기요양급여비용 등에 관한 고시 제2장-Ⅰ-2의 규정에 의한 방문요양 원거리 교통비 적용을 신청합니다. 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 OO지사장 귀하
원거리 정보 기재할 때 유의사항					담당직원 확인사항
① 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 합니다. ② 거리는 인터넷 등으로 출발지와 도착지 주소를 설정 하여 최적경로를 기준으로 합니다.					기관 소재지 및 수급자 실거주지, 기관이 기재해 온 원거리 정보 등을 확인하여 수급자별 원거리 점수 산출

(별지 제2-2호 서식)

원거리교통비 적용신청서 (도서지역)
대상자 (수급자)	성명					주민등록번호		-
						장기요양인정번호
	주소 (실거주지)						전화번호
신청인 (장기요양기관)	명칭						기호
	주소						전화번호
급여제공 요양보호사	성명					주민등록번호		-
	주소 (실 거주지)						전화번호
원거리 정보	㉮가장가까운 육지항구 까지의 정기여객선 운항 소요시간		㉯선착장까지의 거리	㉰ 1일 정기여객선 운항 횟수				㉱ 가장 가까운 방문요양기관으로 부터 수급자 자택까지의 거리
	시간		Km	회				Km
장기요양급여비용 등에 관한 고시 제2장-Ⅰ-2의 규정에 의한 방문요양 원거리 교통비 적용을 신청합니다. 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 OO지사장 귀하
원거리 정보 기재할 때 유의사항					담당직원 확인사항
① 소요시간 및 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 하며, 연육교의 설치로 육지화 되어 있는 지역은 제외됩니다. ② 거리는 인터넷 등으로 출발지와 도착지 주소를 설정하여 최적경로를 기준으로 합니다.					기관 소재지 및 수급자 실거주지, 기관이 기재해 온 원거리 정보 등을 확인하여 수급자별 원거리 점수 산출

(별지 제2-3호 서식)

원거리교통비 (적용, 적용불가) 통보서
수급자	성명		주민등록번호		-0******
장기요양기관	명칭			기호
귀 기관의 원거리교통비 적용신청에 대한 결과를 다음과 같이 통보합니다. - 다 음 - 적용여부 적 용 적용불가 사유 □ 적용 □ 적용불가 일 자 □ 원거리 점수 미달 □ 동거가족 □ 동일 리ㆍ마을 거주 □ 기타( ) 요양 보호사 성명 주민등록 번호 -0****** * 상기 요양보호사가 급여를 제공한 경우에만 원거리 교통비가 적용됨 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 (직인)
* 주소 : 관할운영센터 주소 * 전화 : 관할운영센터 담당부서 전화번호

(별지 제2-4호 서식)

요양보호사 변경 신고서
대상자 (수급자)	성명		주민등록번호		-
			장기요양인정번호
	주소 (실거주지)			전화번호
장기요양기관	명칭			기호
	주소			전화번호
상기 수급자에게 급여를 제공하는 요양보호사가 변경되었기에 다음과 같이 신고합니다. - 다 음 - 요 양 보 호 사 성명 변 경 일 자 주민등록번호 - 전화번호 주소 (실거주지) * 변경일자는 해당 요양보호사가 급여를 제공하기 시작한 날임. 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 OO지사장 귀하

(별지 제2-5호 서식)

원거리교통비 적용중단 신고서
대상자 (수급자)	성명		주민등록번호		-
			장기요양인정번호
	주소 (실거주지)			전화번호
장기요양기관	명칭			기호
	주소			전화번호
상기 수급자에 대한 원거리교통비 적용중단 사유가 발생하였기에 이를 신고합니다. - 다 음 - 적용중단 사유 사유 발생일자 비고 □ 수급자 주소지 변경 □ 수급자와 요양보호사 동거가족 □ 수급자와 요양보호사 동일 리ㆍ마을 거주 □ 기타 ( ) OO년 OO월 OO일 * 사유 발생일자는 주소지 변경 다음날, 해당 요양보호사가 급여를 제공하기 시작한 날임. 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 OO지사장 귀하

(별지 제2-6호 서식)

원거리교통비 적용중단 통보서
대상자 (수급자)	성명		주민등록번호		-0******
장기요양기관	명칭			기호
상기 수급자에 대한 원거리교통비 적용이 다음과 중단됨을 알려드리니 참고하시기 바랍니다. - 다 음 - 적용중단 사유 적용중단 일자 비고 □ 수급자 주소지 변경 □ 수급자와 요양보호사 동거가족 □ 수급자와 요양보호사 동일 리ㆍ마을 거주 □ 직권중단(수시확인, 정기확인) □ 기타 ( ) OO년 OO월 OO일 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 (직인)
* 주소 : 관할운영센터 주소 * 전화 : 관할운영센터 담당부서 전화번호

출처 : 허재호 웰빙생활

글쓴이 : 허재호 웰빙생활 원글보기

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