[스크랩] 노인성 치매 원인과 전망-박종한교수

 

 

노인성 치매: 원인과 전망

 

                                                                         대구가톨릭의대 정신과학교실

                                                                                               교 수 박 종 한

 

 

 

I. 노인성 치매연구의 배경 및 목적

 

치매란 정상적으로 성숙되었던 뇌가 후천적으로 외상이나 질병 때문에 기질적으로 손상되어 인지기능이 전반적으로 감퇴하는 임상 증후군을 총칭한다. 인지기능이란 고등 동물이 지니고 있는 고등 정신 기능으로서 기억을 비롯하여 언어, 시공간 구성, 사물 인식, 합목적적인 행동 수행, 판단력, 추상적 사고 능력 등을 포함한다. 치매는 주로 노년기에 발생하며, 현재 미국에서는 심장병, 암, 뇌졸중 다음으로 4대 주요 사망 원인으로 지적되고 있다. 유병률은 만 65세 이상의 노인들에서는 10% 내외이고, 만 80세 이상에서는 약 20%에 이른다. 선진 각국에서는 노인 인구의 급격한 증가로 치매 환자의 수가 급증하고 있으며, 이로 인한 문제는 환자 자신과 가족은 물론 사회적인 문제로까지 인식되고 있다.

70 여 가지의 치매 원인 질병 중에서 알쯔하이머병이 가장 흔하여 전체 치매 환자들의 50% 이상을 차지한다. 혈관성 치매는 약 10 - 20%, 그리고 한 환자에서 알쯔하이머병과 혈관성 치매가 공존하는 혼합형이 10 - 20%인 것으로 알려져 있다.

치매는 원인적인 치료가 불가능한 것으로 알려져 있으나 대사 장애, 약물로 인한 독성 상태, 영양 결핍, 정상압 수두증, 뇌종양, 감염성 질환, 뇌혈종 등으로 인한 경우는 근본적 치료가 가능한 것들이다. 원인적 치료가 불가능한 것들도 의학적 노력이나 사회적인 노력을 통하여 환자의 행동 장애나 인지기능 장애를 교정하고 가족들의 부담을 줄일 수 있는 방법들이 다양하다.

치매 환자들을 체계적으로, 지속적으로 그리고 효과적으로 관리하기 위해서는 전문 의사, 간호사, 간병인을 비롯하여 치매 분야에 전문적인 식견을 가진 인력을 양성하는 것이 필요하다. 나아가 치매 환자 관리에 있어서는 치매는 치료될 수 있다는 인식의 전환, 조기 발견, 조기 치료가 무엇보다도 중요하며, 특히 환자와 가족의 질적인 삶의 회복과 인격의 존엄성이 소중히 다루어져야 할 것이다.

 

II. 역 학

1. 유병률

현재까지 발표된 각국의 치매의 유병률을 종합하면 65세 이상에서 10% 내외의 노인들이 각종 원인으로 인한 치매를 앓고 있다. 치매의 유병률은 연령과 밀접한 관계가 있다. 우리 나라 노인들에서도 치매의 유병률이 외국의 연구들과 비슷하여 9.5-10.8%에 이른다. 원인별로는 알쯔하이머병과 혈관성 치매가 주종을 이룬다. 국내에서 행해진 한 연구에 의하면 알쯔하이머병이 61.5%, 혈관성 치매가 12.8%, 알코올성 치매가 7.7%를 차지하였다. 성별로는 남자보다 여자들에서 유병률이 더 높다.

1997년 한국보건사회연구원이 전국에서 표본 조사를 시행하여 발표한 바에 따르면 경상북도 각 시․군의 65세 이상 노인들에서 치매 환자들의 추정 숫자와 유병률은 표와 같다.

 

표. 경상북도 각 시․군 65세 이상 노인들에서

치매 환자의 추정 숫자와 유병률 (단위, %)

 

지역               환자수     유병률              지역          환자수      유병률 (%)

 

포항시, 남구    1026          8.6                의성군       1144            8.3

포함시, 북구    1180          8.1                청송군         392            7.9

경주시             2077         8.6                 영양군         296            8.0

김천시             1303         8.3                 영덕군         720            8.9

안동시             1741         8.7                 청도군         700            8.3

구미시             1107         8.6                 고령군         400            8.1

영주시             1143         8.7                 성주군         646            8.6

영천시               961         7.5                 칠곡군         608            8.3

상주시             1463         8.3                 봉화군          571           8.2

문경시               931         8.6                 울진군         737            8.3

경산시               926         7.9                 울릉군           81            7.4

군위군               458         8.4

 

 

2. 치매의 위험 요인

어떤 원인으로 인한 것이든 치매는 고령과 매우 밀접한 관계가 있다. 60세 이후에서는 연령이 5세 증가함에 따라서 유병률이 배증한다. 발병률도 연령이 증가하면서 급격히 증가한다. 남자보다는 여자에서 발병률과 유병률이 더 높다. 교육 수준이 낮은 집단에서는 높은 집단에 비해서 알쯔하이머병과 혈관성 치매의 유병률이 더 높다. 알쯔하이머병 환자들의 일부는 가족적 발생을 보이는데, 이들은 상염색체 우성으로 유전한다. 혈관성 치매는 일부를 제외하고 그 자체가 유전된다는 증거는 없다. 그러나 혈관성 치매의 위험 요인인 비만, 고혈압, 당뇨병 등은 유전적 경향을 보인다. 외상성 두부 손상은 외상성 치매의 직접 원인이 될 뿐만 아니라, 독소나 바이러스에 대한 방어력을 저하시킴으로서 신경세포를 손상시켜 알쯔하이머병을 일으키는 위험 요인으로 인정되고 있다. 심장질환, 고혈압, 당뇨병, 흡연, 고지질증, 비만 등은 혈관성 치매의 위험 요인이다.

 

III. 원인 질환들

 

알쯔하이머병은 기억 장애부터 서서히 시작하여 인지기능의 전반적인 장애로 점진적으로 파급되고 진행되는 중추신경계의 대표적인 퇴행성 질병이다. 아직까지는 원인적 치료가 불가능할 뿐만 아니라 진행을 정지시키거나 지연시킬 수 있는 방법도 없다. 대부분의 환자들은 60대 이상이지만 40대나 50대에 발병하는 경우도 있다. 유전학적인 관점에서 산발형, 가족형 및 다운증후군에서 이행하는 세 가지로 구분할 수 있다. 혈관성 치매는 치매의 원인으로서는 알쯔하이머병에 이어서 두 번째로 흔하며, 대부분 시작이 급성이고 경과는 계단식으로 악화되는 것이 특징이다.

외상성 뇌 손상과 관련되어 나타나는 외상후 치매는 경미한 상태로부터 극심한 상태인 지속적 식물 상태에 이르기까지 천차만별이다. 지속적 식물 상태는 의식은 있으나 모든 정신 기능을 상실한 상태로서 보통 1년 내에 사망한다. 이처럼 심한 상태가 아니면 수 개월 혹은 수 년에 걸쳐서 매우 서서히 호전되기도 하나 일반적으로 1년 반 이후에는 더 이상의 호전을 기대하기 어렵다. 이리하여 정신 기능의 둔화, 반응의 둔화, 기억 장애 및 감정의 둔마 등의 특징적인 증상이 영구히 남을 수 있다.

알코올성 치매는 주정 중독으로 입원한 환자의 3% 정도에서 나타난다. 주정 중독을 조기에 치료하거나 베르니케 뇌증에서 대량의 치아민을 투여함으로써 알코올성 치매의 발생을 예방할 수 있다. 그러나 일단 치매로까지 진행하면 근본적인 치료는 낙관적이지 못하다. 파킨슨병에서는 근 강직, 운동 완서, 진전. 얼굴 표정 감소, 보행 장애 등이 나타나며 상당 수의 환자들에서 치매와 우울증이 동반된다.

원발성 정신 장애 환자에게 지적 장애가 있고, 신경심리학적 검사 소견이 치매 환자들의 그것과 유사하고, 지적 장애가 가역적이며, 이런 장애를 일으킨 원발성 신경병리학적 이상이 없을 때 가성치매로 진단한다. 원인 질병 중에서는 우울증이 가장 흔하다. 특히 노인 우울증 환자들에서는 인지기능 장애가 흔히 동반될 수 있다. 가성치매는 정신의학적 치료로서 완전히 병전 수준으로 기능을 회복할 수 있으므로 치매로 오진하는 실수가 없어야 한다.

이상에서 언급한 원인 외에도 후천성면역결핍증-치매 복합, 대사 장애, 내분비 장애, 영양 결핍을 비롯하여 수십 가지의 질환들이나 전신 상태가 치매를 일으킬 수 있다.

 

IV.임 상 증 상

1. 기억력 감퇴 : 기억력 장애는 모든 치매에 공통되는 증상으로서, 초기에는 주로 단기 기억력의 감퇴가 나타나며 이로 인하여 새로운 정보를 습득하는 능력이 저하된다. 조금 전에 있었던 일, 수일 전의 일들을 잊어버리고, 전화 내용을 해당되는 사람에게 알려 주지 못하고, 약속을 잊어버리는 등, 사회 생활에서 실수를 하게 된다. 질병이 심해지면 장기 기억력의 감퇴도 동반된다. 어릴 때 다녔던 학교의 이름, 가족의 생일, 심지어 자기의 이름과 나이도 잊어버리게 된다.

2. 언어 장애 : 환자는 사물의 이름을 모르더라도 적당히 둘러대기 때문에 초기에는 언어 장애를 발견하기가 힘든다. 일상 대화에서 적절한 단어를 구사하지 못하여 말을 머뭇거리거나 엉뚱한 단어를 사용하여서 어색하게 들리기도 한다. 환자가 하는 말을 듣는 사람들이 이해하기 어렵게 되고, 또 남들이 하는 말을 환자가 잘 알아듣지도 못하게 된다. 읽기와 쓰기에도 장애가 생긴다. 치매가 진행함에 따라서 자발적인 언어의 표현이 감소한다.

3. 시공간 구성 능력 장애 : 환자는 자기와 주변 환경과의 관계를 제대로 파악하지 못하여 자기가 있는 현재의 장소를 알지 못한다. 익숙한 거리에서 길을 잃거나, 심지어 집안에서도 방이나 화장실을 찾아가지 못하는 증상으로까지 진행한다. 자가용 승용차를 운전하는 사람이라면 목적지를 바로 찾아가지 못하고 헤매기도 한다. 신경인지기능 검사에서는 시계를 그리지 못하거나 5각형 두개를 겹쳐 그리는 것과 같이 도형을 정확하게 복사하지 못하는 등의 소견으로 일찍 나타나기도 한다.

4. 실행 능력 장애 : 감각 기관이나 운동 기관의 기능이 온전함에도 불구하고 어떤 합목적적인 행동을 실행하지 못한다. 환자는 구두끈을 매지 못한다던가 하는 증상에서 시작하여 몇 가지 순서에 따라서 수행해야 하는 일들을 못한다. 반찬을 마련하지 못하는 것과 같이 복잡하지만 평소에는 잘하던 일을 수행하지 못하는 것부터 수저를 제대로 사용하지 못하던가 옷을 제대로 입지 못하는 등과 같이 간단한 일도 행하지 못하는 등 여러 정도의 장애가 있다.

5. 인식 능력 장애: 감각이나 지각은 온전한데도 불구하고 지각되는 물건이 무엇인지 모른다. 시각 연상 실인증이 있으면 물체의 선, 형태, 색깔을 알고 그릴 수는 있으되 그 물체가 무엇인지, 어디에 사용되는가에 대해서는 모른다. 시력은 정상인데 친숙한 사람의 얼굴을 몰라보고, 체성 감각은 정상인데 눈을 감고 물건을 만져보아서는 무엇인지를 모른다. 소리는 들을 수 있으되 의미를 모르기도 한다.

6. 행동과 인격의 변화: 가족들은 치매 환자들의 인지기능 장애에 대해서는 잘 견뎌낸다. 그러나 행동 장애나 인격의 변화가 진행하면 가족들은 견디지 못하고 심 한 좌절감을 느끼며, 서양에서는 가정에서 양로원에 입원시키는 중요한 계기가 된 다. 배회, 수면 장애, 불안, 초조로부터 망상이나 환각 때문에 나타나는 이상 행동, 의심, 돈이나 소지품을 숨기는 일, 심한 충동적인 행동들이 여기에 속한다.

7. 판단력 장애 : 중기 이후의 치매 환자들에서 두드러지며, 환자는 이 때문에 직장 동료는 물론 가족들에게도 이상이 있는 것으로 인식된다. 판단력이 장해되면 일상 생활의 관리는 물론이고 금전 관리를 제대로 못하기 때문에 재산권 등 법적인 문제를 일으킬 수도 있다.

8. 일상생활동작의 장애 : 기억을 비롯한 각종 고등 대뇌 피질 기능의 장애가 심해지면 금전 관리, 가사 수행, 교통 수단 이용, 시장 보기, 건강 유지 활동, 의사 소통, 안전에 대한 준비 등과 같은 도구적 일상생활동작의 장애가 출현한다. 이렇게 되면 환자는 지역 사회 내에서 독립적인 생활을 영위할 수 없기 때문에 타인의 도움을 필요로 한다. 더욱 진행하면 가정, 병원 혹은 양로원과 같은 제한된 장소에서도 자신의 육체를 돌보는 능력 즉, 물리적 일상생활동작에도 장애가 나타난다. 여기에는 식사, 옷차림, 세면, 화장실 사용, 목욕, 이부자리 정돈, 운동성 등이 속한다.

 

말기에 이르면 신체적 장애와 신경학적 증상이 출현한다. 보행이 자유롭지 못해 서 주로 의자와 침대에서만 지내게 되며 전신에 근육 강직이 나타나며 대소변 실금 이 빈번해진다. 경련 발작이나 간대성 근경련 등이 일부 환자들의 말기에 나타날 수 있다. 종국에 가서는 말문을 닫고, 움직이지 못하며 식물 상태에 이른다.

 

V. 진 단

 

치매가 의심되는 환자를 대할 때 의사는 첫째 환자가 보이는 제반 증상이 진짜 치매인가? 아니면 치매와 유사한 다른 정신 장애인가를 감별해야 한다. 치매와 유사한 증상을 보이는 다른 정신 장애에는 정상적인 노화 과정에 수반되는 인지기능 감퇴, 섬망, 건망 증후군, 가성치매 등이다.

환자가 보이는 증상이 치매라고 판단되면 그 다음에는 원인을 규명해야 한다. 경 우에 따라서는 원인적인 치료가 가능한 것도 있고, 그렇지 않은 것도 있다. 치매의 원인을 밝히기 위해서는 자세한 병력 청취, 이학적 검사, 신경학적 검사, 그리고 여러 가지 검사실 검사들을 시행해야 한다. 검사실 검사에는 여러 가지 혈액 검사, 대․소변 검사, 뇌 핵자기공명영상, 뇌파 검사 등이 포함된다. 경우에 따라서 뇌척수액 검사를 비롯한 다른 검사가 시행되어야 할 때도 있다.

마지막으로 인지기능 장애의 정도, 우울 증상과 정신병적 증상을 비롯하여 각종 정신 장애의 유무와 그 정도, 일상생활 동작의 장애 및 그 정도 등을 객관적으로 평가하여 환자의 상태를 정확하게 파악해야 한다. 일상생활 동작은 도구적 일상생활동작과 물리적 일상생활동작으로 구분된다.

 

VI. 경 과 와 예 후

 

치매 환자들의 예후는 약 10 - 15%는 조속한 원인 규명 및 적절한 치료로서 병전의 상태로 복귀될 수 있으나, 많은 경우에서는 비가역적으로 점진적으로 진행된다. 치매의 심한 정도와 경과는 환자의 병전 지능, 교육 정도, 발병 양상, 다른 정신 병리의 유무 등에 따라 달라질 수 있다.

알쯔하이머병에서 인지기능의 장애가 서서히 일어나서 점점 심해지는 것과 달리, 혈관성 치매는 급작스러운 발병과 계단식 악화가 특징이다. 알쯔하이머병의 전반적인 양상은 아주 서서히 시작하며, 비교적 초기에 최근 기억의 장애가 나타나고, 곧 이어서 실어증(失語症), 실행증(失行症)이 나타나며, 그리고 수년 후에는 실인증(失認症)이 나타난다. 환자에 따라서는 초기에 인격의 변화가 일어나며, 정서적 불안정과 자제력의 장애가 나타 난다.

일반적으로 신체적 장애는 비교적 후기에 나타나는데 시간이 갈수록 환자는 보행 장애 때문에 이부자리에 누워서 지내게 되며 전신의 근육 강직이 나타나고 소변과 대변을 가리지 못한다. 경련성 발작이나 간대성 근경련 등이 일부 환자의 말기에서 나타날 수 있다. 종국에 가서는 말문을 닫고 움직이지 못하고 식물 상태에 이른다. 가장 흔한 직접 사인은 폐렴, 요로 감염증, 욕창성 궤양으로 인한 패혈증이다. 알쯔하이머병의 경우, 발병에서 사망에 이르는 평균 기간은 8 - 10년으로 알려져 있으나, 혈관성 치매 환자들의 평균 생존 기간은 6 - 8년이다.

 

VII. 치 료

 

1. 일반적 치료 지침

모든 치매 환자들에게 공통되는 일반적인 치료 지침은 ① 안전한 관리 및 사고 예방 ② 가능한 한 독립적인 기능을 유지 ③ 가족과 사회와의 관계를 유지 ④ 약물 치료는 가능한 단독 치료를 원칙으로 하며 부작용에 유의 ⑤ 심리-사회적 치료에서는 환자 및 가족의 인권을 최대한 존중 ⑥ 주위로부터 적절한 정도의 자극을 공급 ⑦ 개인적 필요와 대처 능력에 걸 맞는 자율성 존중 ⑧ 불안을 줄여 주어서 약해진 자아 기능을 도와 줌 ⑨ 환자 자신이 존중받고 있다는 느낌을 받도록 배려 ⑩ 일상 생활에서 복잡한 것을 피하고 단순화 ⑪ 남아 있는 기능을 최대한 발휘하도록 하며, 새로 무엇을 배우도록 강요하지 말 것 ⑫ 텔레비전이나 신문을 규칙적으로 보도록 하여 외부 세계의 정보를 받아들이고 현실감을 유지 ⑬ 가정을 치료의 한 단위로 여겨서 가정 내에 항상성과 평형이 유지 ⑭ 가족이 지니고 있는 죄책감과 수치심에 대한 토론 등으로 요약할 수 있다.

2. 약물 치료

치매 환자들의 공통적인 증상인 기억 장애를 비롯한 인지기능 장애 자체를 회복 내지 호전시키거나 혹은 악화를 중단시킬 수 있는 방법은 아직 개발되지 못했다. 다만 알쯔하이머병의 초기나 중기에 기억 장애를 호전시킬 수 있는 약물은 현재 수종이 개발되어 있고 또 새로운 약물도 개발 중이다.

전술한 바와 같이 치매에서는 인지기능 장애뿐만 아니라 사고 장애나 기분 장애와 같은 정신 증상, 그리고 불면, 배회, 난폭한 행동과 같은 행동 장애도 흔히 동반된다. 이들은 인지기능 장애보다는 치료하기가 용이하다. 이러한 증상들을 잘 치료함으로서 환자의 인간적 존엄성을 고양시키는 한편 가족들의 부담을 경감시킬 수 있다. 치료해야 할 증상에 따라서 항정신병 약물, 항우울제, 항불안제 혹은 수면제 등이 처방될 수 있다.

 

3. 간호 관리

치매가 중등도나 중증에 이르면 치료 활동에서 간호가 점점 더 중요한 위치를 차 지한다. 간병에 관계하는 사람들은 환자가 주장하는 것을 일단 수용하는 자세를 보여야 한다. 대화는 환자가 알아들을 수 있는 언어로 간결하고 정확히 하여야 한다. 과거를 회상시켜 적응 기능을 높이며, 매일 매일 신문을 읽게 하고 텔레비전을 시청하게 하여 정신 기능을 유지하도록 하여야 한다. 배회를 억제하면 더 난폭해지므로 가능한 운동 동을 통해 요구를 들어주어야 한다. 대․소변 실금이 있는 환자라도 수치심은 남아 있으므로 비난하지 말고 감싸주면서 도와준다. 예를 들어서 매 2시간마다 배뇨를 유도하고 매일 정해진 시간에 배변도 유도하며 이런 경우 잘 닦아주어 피부가 손상되지 않게 해야한다. 신체적 건강에 문제가 있어도 환자는 잘 표현하지 못하므로 자주 살펴보아야 한다. 음식을 거부하는 경우는 무슨 원인이 있는지 기분을 풀어 주면서 원인을 알아내어야 한다. 식사 습관을 유지시켜 주어야 하며, 음식물이 기도로 들어가지 않도록 주의를 기울이고, 끈적거리고 찰찐 음식물, 덩어리 음식은 피하는 것이 안전하다.

규칙적인 생활을 유지하도록 하고 수면은 가능한 주야의 리듬을 유지하고 충분한 수면을 취하게 한다. 생활 환경은 익숙한 것으로 안전성을 고려하며 방은 밝게 하 여 두려움을 없애 주어야 한다. 사고를 일으킬 수 있는 물건 (성냥, 가스불, 칼, 포크, 석유, 유리컵, 바늘 등)은 눈에 띄지 않는 곳에 두어 사고를 예방하여야 한다.

 

VIII. 제 언

고령화 사회나 고령 사회에서 치매는 환자 개인이나 가족의 문제임은 물론이고 사회적․국가적인 문제이다. 그리고 치매는 그 자체로서 하나의 질병이 아니고 여러 가지 원인 질환으로 발생할 수 있는 증상 복합체 즉, 증후군이다. 따라서 치매의 원인을 밝혀서 적절한 의학적 대응책을 마련하는 것이 무엇보다 선행되어야 한다. 의학적으로 원인적인 치료나 대증적인 치료가 불가능하다고 판단될 때에 한해서 치매 전문 병원에 입원시키는 것이 바람직하다. 치매 전문 병원에는 상근 신경정신과 의사가 있어야 함은 물론이다. 전문 병원을 이용하기 불가능하다면 신체적으로 취약하고 여러 가지 신체적 질병을 가지고 있을 가능성이 높기 때문에 치매 요양원은 필요한 경우에 의학적 서비스를 용이하게 받을 수 있도록 인근의 종합병원과 잘 연계되어 있어야 한다.

노인들은 치매 이외에도 공존하는 신체적․정신적 질병들이 많고 또 많은 질병들이 치료에도 불구하고 만성 경과를 밟는다. 이러한 질병들을 진찰하고 치료하는데는 고가의 검사비를 비롯하여 진료비가 많이 소요된다. 그러나 노인들은 경제적인 능력이 부족하다. 이들의 진료비 부담을 줄일 수 있는 방안이 필요하다.

치매 노인들을 치료하는데는 간병인, 기저귀, 간식비 등이 필수적으로 계상되어야 할 것이다. 불행하게도 현행 의료보헙 규정에는 이러한 것에 대해서 전혀 반영되어 있지 않아서 2․3차 의료기관에서의 치매 환자 입원 진료비가 턱없이 낮다. 따라서 치매 환자들을 입원시켜서 진료하는데는 합당한 진료비와 재료대가 의료보험에 반영되어야 한다.

병원 치료가 부담이 되는 환자들에게 저렴한 서비스를 제공해줄 수 있는 시설도 필요하다. 1999년 8월 31일 현재 경상북도에는 77명의 종사자가 근무하는 정원 623명인 12개 양로 시설에 430명이 입소되어 있고, 107명의 종사자가 근무하는 정원 571명인 9개 요양 시설에 371명이 입소되어 있고, 4명이 종사하는 정원 40명인 1개의 복지 주택에는 12명이 입소되어 있다. 전체적으로는 22개의 시설에 188명이 종사하고 있으며, 정원은 1234명인데 현재 813명이 입소되어 있다. 치매 환자들의 약 절반이 일상 생활에서 타인의 개호를 받아야 하는 중등도 이상의 치매임을 고려하면 턱없이 부족한 실정이다.

노인 정신 건강을 담당하는 전문가들도 매우 부족하고, 현재는 이들을 양성하는 제도나 시설도 전무한 형편이다. 돈을 들여서 시설을 구비하여 치매 환자들이 입원하거나 입소했다고 하더라도 운영의 주체는 결국 인간이다. 그러므로 치매 환자들에게 양질의 의료 서비스를 제공해 줄 수 있는 인력의 확보와 양성이 필수적이다.

 

 

 

 

출처 : 然巖之問

글쓴이 : 然巖 원글보기

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